ulkus plantar

Distribusi

Ulkus plantar atau ulkus tropik adalah masalah yang paling sering dijumpai pada kaki seorang penderita kusta. Bagian kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan kepala metatarsal .

Patogenesis

Tiga penyebab terjadinya ulkus :

1. berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil
2. infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif
3. infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki

Penyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan tidak mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara progresif.

Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati :

1. tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat yang menerima tekanan

2. tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak.

3. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar.

Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat dikenali dengan menigkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan hangat pada daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan kemungkinan timbul bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus tersembunyi dapat dikenali dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap ketiga radang menjadi jelas.

Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus. Tanpa melihat asalnya, selanjutnya ulkus memiliki sifat yang sama yaitu sulit untuk sembuh, mudah kambuh dan merusak jaringan lunak dan skeleton kaki secara progresif. Ulkus plantar akibat trauma dan fisura dapat dicegah dengan melindungi telapak kaki dari luka dan perawatan diri yang teratur.

Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu ulkus akut, ulkus kronik, ulkus complicated dan ulkus rekuren. Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan dasarnya kotor. Mungkin dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta gejala infeksi akut seperti demam, leukositosis dsb. Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda menyembuh. Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik, sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon. Terkadang ulkus memberi gambaran seperti bunga kol, yang biasanya –tapi tidak selalu- nonmalignan. Tetapi tidak mungkin menentukan ganas tidaknya lesi ini hanya berdasarkan gambaran klinis. Infeksi yang mengancam jiwa seperti gangren, tetanus dan septikemia adalah komplikasi lain yang dapat terjadi. Lebih lanjut, gambaran komplikasi adalah adanya deformitas yang dapat mengakibatkan ulkus, atau deformitas terjadi akibat ulkus terdahulu, yang saat ini menimbulkan terjadinya ulkus rekuren. Kebanyakan ulkus plantar menjadi rekuren karena tidak dilakukan perawatan. Tetapi ada pula yang meskipun telah dirawat dengan baik ulkus tetap timbul dengan mudah walau hanya berjalan jarak dekat, dan ini memerlukan perawatan khusus, yang ditujukan untuk mencegah ulkus rekuren.

Penatalaksanaan

Tahap ulkus mengancam biasanya terlewati, dan bila diketahui maka kaki harus diistirahatkan secara absolut (tidak boleh menahan beban, berjalan atau duduk) dan dilakukan elevasi selama 48-72 jam, untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut. Penderita diinstruksikan untuk melakukan perawatan diri dan memakai alas kaki.

Bila ditemukan bula nekrosis, pemecahan bula harus dihindari, dan bila terpaksa dilakukan dapat dilakukan dengan cara ditusuk dan kulit yang terluka ditutup dengan kasa steril. Penderita juga dinstruksikan untuk melakukan perawatan diri dan menggunakan alas kaki pelindung.

Ketika sudah terjadi ulkus yang terbuka, harus ditentukan apakah ulkus tersebut akut, kronik, dengan komplikasi atau rekuren. Pada ulkus akut diusahakan secepatnya mengontrol infeksi dan meminimalkan kerusakan jaringan. Tirah baring, elevasi tungkai, irigasi serta pemakaian antibiotika bila diperlukan. Tindakan pada kasus ini terbatas hanya untuk mengambil jaringan yang benar-benar mati dan prosedur drainase, yang harus dilakukan secara hati-hati. Setelah 10 hari, keadaan dievaluasi kembali.

Ulkus kronik tanpa komplikasi sulit untuk sembuh karena penderita terus berjalan dan terjadi proses pemecahan jaringan granulasi. Tujuan pengobatan pada tahap ini adalah melindungi ulkus selama berjalan dan membiarkan ulkus menyembuh tanpa interfensi. Ini dapat dicapai dengan menutup luka dengan pembalut plester dan penderita diperbolehkan berjalan setelah jaringan mengeras. Biasanya dalam waktu 6 minggu ulkus mulai membaik. Terkadang diperlukan perawatan 6 minggu lagi untuk mendapatkan hasil kesembuhan yang nyata. Setelah mengangkat pembalut penderita harus melakukan perawatan diri dan memakai alas kaki pelindung. Untuk ulkus superfisial, pembalut plester dapat diganti dengan plester yang mengandung zinc oksida. Plester diganti bila diperlukan misalnya bila terdapat eksudat atau terlepas. Plester dipakai sampai 2 minggu setelah luka menyembuh. Selama itu, jalan harus dibatasi dan penderita harus memakai alas kaki pelindung bila berjalan. Bial ulkus luas dan bersih penyembuhan dapat dipercepat dengan melakukan tandur kulit dan dibalut selama 4 minggu untuk melindungi tandur. Terkadang ulkus sulit menyembuh karena aliran darah ke telapak kaki berkurang dari yang seharusnya. Pada kasus seperti ini dapat dilakukan dekompresi neurovaskular tibialis posterior.

Seperti telah disebutkan terdahulu, komplikasi yang sering terajadi adalah infeksi pada jaringan yang lebih dalam. Pada kasus seperti ini, bila terdapat fase akut diterapi seperti ulkus akut. Bila sudah teratasi, dilakukan evaluasi untuk mengidentifikasi komplikasi yang timbul. Debridement dilakukan untuk infeksi yang lebih dalam. Beberapa hari setelah prosedur ini dilakukan, ulkus dirawat seperti ulkus tanpa komplikasi. Pada kasus ulkus seperti bunga kol harus dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menentukan ganas tidaknya. Dilakukan eksisi lokal, dan bila diperlukan dilakukan amputasi. Bila terdapat ulkus dan deformitas, ulkus disembuhkan dahulu, baru kemudian dilakukan koreksi deformitas.

Pencegahan kekambuhan

Tujuan penatalaksanaan ulkus plantar adalah menyembuhkan ulkus dan mencegah ulkus kambuh. Ulkus sering kambuh karena :

1. terdapat faktor dasar (kehilangan sensibilitas, paralisis otot intrinsik dan terus dipakai berjalan)

2. skar yang terbentuk pada ulkus sebelumnya tidak dapat menahan tekanan selama berjalan

3. skar mendapat tekanan yang lebih besar karena adanya deformitas

4. flare up infeksi yang terletak di dalam

Pencegahan ulkus menjadi rekuren dengan cara :

1. mengurangi tekanan selama berjalan dan menggunakan alas kaki pelindung

2. eradikasi infeksi yang terletak pada struktur yang lebih dalam

3. meningkatkan kualitas skar

4. mengurangi beban pada skar dengna cara modifikasi alas kaki dan melakukan prosedur tindakan pembedahan.